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材料名称 |
材料必要性 |
材料来源渠道 |
材料类型 |
纸质份数 |
电子份数 |
材料下载 |
1 |
麻醉药品和第一类精神药品管理机构、管理制度 |
非必要
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申请人自备 |
原件
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1
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1
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——
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2 |
医疗机构设备名录、注册证和合格证 |
必要
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其他 |
原件和复印件
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1
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1
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——
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3 |
所依托实体医疗机构《医疗机构执业许可证》正、副本 |
非必要
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政府部门核发 |
复印件
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1
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1
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——
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4 |
满足互联网技术要求的房屋、设备设施、信息系统、技术人员以及信息安全系统等的材料 |
必要
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申请人自备 |
原件
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1
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1
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——
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5 |
《医疗机构执业许可证》正、副本(全套),法定代表人(负责人)身份证、医疗管理部门负责人身份证和医师执业证 |
非必要
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申请人自备 |
原件和复印件
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1
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1
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——
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6 |
诊疗用房建筑平面图、仪器设备清单、管理制度目录、消毒供应材料 |
必要
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申请人自备 |
原件
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1
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1
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——
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7 |
医疗机构信息平台与省互联网医疗服务监管平台对接情况 |
必要
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其他 |
原件
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1
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1
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——
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8 |
设置医疗机构批准书一份(二级及以下医疗机构除外) |
非必要
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政府部门核发 |
原件和复印件
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1
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1
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——
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9 |
劳动合同或聘用协议 |
非必要
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申请人自备 |
原件和复印件
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1
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1
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——
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10 |
医疗机构人员名录,卫生技术人员的资格证书、执业证书、职称证书、劳动合同书 |
非必要
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申请人自备 |
原件和复印件
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1
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1
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——
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11 |
处方权医师、专职从事麻醉药品和第一类精神药品管理的药学专业技术人员培训考核合格及授权证明 |
必要
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其他 |
原件
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1
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1
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——
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12 |
《母婴保健技术服务执业许可申请登记书》 |
必要
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申请人自备 |
原件
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1
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1
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——
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13 |
授予执业医师特殊药品处方资格人员的身份证和医师执业证 |
必要
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申请人自备 |
复印件
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1
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1
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——
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14 |
药学部门负责人和采购人员身份证一份、专业技术职称证一份、药学部门负责人药学专业毕业证一份 |
必要
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政府部门核发 |
复印件
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1
|
1
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——
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15 |
医疗机构规章制度、职责,医疗质量管理方案及措施 |
非必要
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申请人自备 |
原件
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1
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1
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——
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16 |
麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施情况说明 |
必要
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申请人自备 |
原件
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1
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1
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——
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17 |
医疗机构申请执业登记注册书 |
必要
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申请人自备 |
原件
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1
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1
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——
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18 |
《四川省互联网诊疗服务合作协议》(医疗机构与第三方机构合作建立互联网诊疗服务信息系统需提交) |
必要
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申请人自备 |
复印件
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1
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1
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——
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19 |
《设置可行性研究报告》(新设置二级及二级以下的实体医疗机构拟将互联网医院作为第二名称或拟开展互联网诊疗的需要提交 |
必要
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申请人自备 |
复印件
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1
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1
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——
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20 |
互联网诊疗相关核心信息系统的三级信息安全等级保护证明材料 |
必要
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政府部门核发 |
复印件
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1
|
1
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——
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21 |
《四川省互联网医院服务合作协议》(与第三方机构合作建立互联网医院的需提交) |
必要
|
申请人自备 |
复印件
|
1
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1
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——
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22 |
第三方机构法人资格证明材料 |
非必要
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申请人自备 |
原件和复印件
|
1
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1
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——
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23 |
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡申请表》 |
必要
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申请人自备 |
原件
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1
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1
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——
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24 |
医疗废弃物、污水处理的处置方案; |
必要
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申请人自备 |
原件
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1
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1
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——
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25 |
消毒供应设施配置方案 |
必要
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申请人自备 |
原件
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1
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1
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——
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26 |
医疗机构内设临床科室目录、各科室床位、执业人员和必备专科医疗设备分布说明 |
非必要
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申请人自备 |
原件
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1
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1
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——
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27 |
标明比例的医疗机构建筑设计平面图(总平面图和楼层平面图;科室流程布局标识明确;床位设置分科标注到房间) |
必要
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申请人自备 |
复印件
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1
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1
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——
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28 |
《单位从业人员汇总表》和专业技术人员材料(医师执业证书、母婴保健技术考核合格证书、职称证书,护士执业证书,卫生技术人员专业技术资格证书或职称证书) |
必要
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申请人自备 |
原件和复印件
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1
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1
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——
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29 |
医疗机构开展互联网诊疗活动的诊疗科目和医师、护士名册;医师或护士在国家医生、护士电子注册系统中查询结果证明材料和医务人员进行电子实名认证证明材料 |
必要
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申请人自备 |
复印件
|
1
|
1
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——
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30 |
《医疗机构执业许可证》正、副本复印件及副本原件 |
非必要
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政府部门核发 |
原件和复印件
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1
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1
|
——
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31 |
医疗机构开展互联网诊疗活动相关管理制度 |
非必要
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申请人自备 |
复印件
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1
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1
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——
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