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材料名称 |
材料必要性 |
材料来源渠道 |
材料类型 |
纸质份数 |
电子份数 |
材料下载 |
1 |
具有资质(备案)的放射卫生技术服务机构出具的建设项目职业病危害放射防护预评价报告书(表) |
必要
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申请人自备 |
原件
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1
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——
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空白表格
示例样表
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2 |
医疗机构开展互联网诊疗活动的诊疗科目和医师、护士名册;医师或护士在国家医生、护士电子注册系统中查询结果证明材料和医务人员进行电子实名认证证明材料 |
必要
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申请人自备 |
复印件
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1
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——
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空白表格
示例样表
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3 |
医疗机构信息平台与省互联网医疗服务监管平台对接情况 |
必要
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其他 |
原件
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1
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——
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空白表格
示例样表
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4 |
标明比例的医疗机构建筑设计平面图(总平面图和楼层平面图;科室流程布局标识明确;床位设置分科标注到房间) |
必要
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申请人自备 |
复印件
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1
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——
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示例样表
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5 |
满足互联网技术要求的房屋、设备设施、信息系统、技术人员以及信息安全系统等的材料 |
必要
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申请人自备 |
原件
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1
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——
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空白表格
示例样表
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6 |
所依托实体医疗机构《医疗机构执业许可证》正、副本 |
必要
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政府部门核发 |
复印件
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1
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——
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示例样表
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7 |
医疗机构规章制度、职责,医疗质量管理方案及措施 |
必要
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申请人自备 |
原件
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1
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——
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示例样表
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8 |
《四川省互联网诊疗服务合作协议》(医疗机构与第三方机构合作建立互联网诊疗服务信息系统需提交) |
必要
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申请人自备 |
复印件
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1
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——
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空白表格
示例样表
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9 |
《四川省互联网医院服务合作协议》(与第三方机构合作建立互联网医院的需提交) |
必要
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申请人自备 |
复印件
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1
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——
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空白表格
示例样表
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10 |
互联网诊疗相关核心信息系统的三级信息安全等级保护证明材料 |
必要
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政府部门核发 |
复印件
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1
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——
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空白表格
示例样表
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11 |
医疗机构开展互联网诊疗活动相关管理制度 |
必要
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申请人自备 |
复印件
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1
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——
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空白表格
示例样表
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12 |
医疗机构放射性职业病危害建设项目预评价报告审核的批复 |
必要
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政府部门核发 |
复印件
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1
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——
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空白表格
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13 |
《医疗机构放射性职业病危害建设项目竣工验收申请表》 |
必要
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申请人自备 |
原件
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1
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——
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空白表格
示例样表
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14 |
医疗机构内设临床科室目录、各科室床位、执业人员和必备专科医疗设备分布说明 |
必要
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申请人自备 |
原件
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1
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——
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示例样表
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15 |
有具有相应资质(备案)的放射卫生技术服务机构制作的建设项目职业病危害控制效果放射防护评价报告书(表) |
必要
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申请人自备 |
原件
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1
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——
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空白表格
示例样表
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16 |
《设置可行性研究报告》(新设置二级及二级以下的实体医疗机构拟将互联网医院作为第二名称或拟开展互联网诊疗的需要提交 |
必要
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申请人自备 |
复印件
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1
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——
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示例样表
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17 |
医疗机构申请执业登记注册书 |
必要
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申请人自备 |
原件
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1
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——
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空白表格
示例样表
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18 |
设置医疗机构批准书(二级及以下医疗机构除外) |
必要
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政府部门核发 |
——
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1
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——
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空白表格
示例样表
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19 |
《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》 |
非必要
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申请人自备 |
原件
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1
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——
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空白表格
示例样表
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20 |
消毒供应设施配置方案 |
必要
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申请人自备 |
原件
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1
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——
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空白表格
示例样表
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21 |
劳动合同或聘用协议 |
必要
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申请人自备 |
——
|
1
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——
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示例样表
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22 |
医疗废弃物、污水处理的处置方案; |
必要
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申请人自备 |
原件
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1
|
——
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空白表格
示例样表
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23 |
医疗机构人员名录,卫生技术人员的资格证书、执业证书、职称证书、劳动合同书 |
必要
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申请人自备 |
——
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1
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——
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示例样表
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24 |
第三方机构法人资格证明材料 |
必要
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申请人自备 |
——
|
1
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——
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示例样表
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25 |
医疗机构设备名录、注册证和合格证 |
必要
|
其他 |
——
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1
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——
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示例样表
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26 |
《医疗机构放射性职业病危害建设项目预评价报告审核申请表》 |
必要
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申请人自备 |
原件
|
1
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——
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空白表格
示例样表
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